Welkom bij de eerste stap voor registratie bij de Hartenbank

Bedankt voor uw interesse in de Hartenbank. Met dit formulier verzamelen we de eerste gegevens die we van u nodig hebben om u te kunnen registreren als hartdonor bij de Hartenbank. Hiermee kunnen wij u de registratieformulieren per post opsturen.

Wij sturen u de volgende documenten:

• de informatiefolder over registratie bij de Hartenbank;
• het registratieformulier met daarin algemene vragen over uw gezondheid en gegevens over uw huisarts en behandelend specialist;
• het formulier voor uw contactpersoon;
• een uitschrijfformulier;
• een retourenvelop waarin u het registratieformulier en het formulier voor uw contactpersoon kosteloos naar ons terug kunt sturen.

Persoonlijke gegevensPart 1: personal details

RoepnaamFirst name Voornamen voluitgiven names VoorlettersInitials
tussenvoegselMiddle name AchternaamSurname
GeslachtSex  manmale vrouwfemale
GeboortedatumDate of birth GeboorteplaatsCity of birth GeboortelandCountry of birth

ContactgegevensPart 2: contact details

StraatStreet HuisnummerHouse number Postcode en plaatsPostal code and city
LandCountry
E-maile-mail
Telefoon nummerMobile phone

OverigPart 5: other questions

Hoe heeft u van ons gehoord? How did you hear about us Via de patiëntenvereniging waar ik lid van ben, namelijk
Via de Hersenbank
Via een eerder onderzoek waar ik aan mee heb gedaan, namelijk
Via een bekende
Via de media
Via de website www.hartenbank.nl
Anders, namelijk